Patientenindividuell angefertigter Beckenteilersatz
Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG zu: Kodierung patientenindividuell angefertigter Beckenteilersatz (InEK, PDF, 50 kB).
In dem Schlichtungsverfahren vom 30.07.2024 hat der Schlichtungsausschuss nach § 19 KHG über den Antrag S20240001 „Kodierung patientenindividuell angefertigter Beckenteilersatz“ der Orthopädischen Klinik Volmarstein wie folgt entschieden: Entscheidung S20240001 Kodierung patientenindividuell angefertigter Beckenteilersatz: Die Implantation eines individuell angefertigten metallischen Knochenersatzes am Becken ist mit dem Kode 5-785.4d Implantation von alloplastischem Knochenersatz: Metallischer Knochenersatz: Becken zu kodieren. Ein zusätzlicher Kode ist zur Abbildung dieses Operationsschrittes nicht erforderlich.
Der Kode 5-829.m Andere gelenkplastische Eingriffe: Implantation von oder (Teil-)Wechsel in ein patientenindividuell hergestelltes Implantat bei knöcherner Defektsituation oder angeborener oder erworbener Deformität ist nur bei zusätzlicher patientenindividueller endoprothetischer Versorgung zu verwenden.
Begründung:
Im vorliegenden Schlichtungsverfahren war die Frage zu beantworten, ob bei der Implantation eines patientenindividuell angefertigten Beckenteilersatzes neben dem Kode 5-785.4d Implantation von alloplastischem Knochenersatz: Metallischer Knochenersatz, Becken auch der Kode 5-829.m Andere gelenkplastische Eingriffe: Implantation von oder (Teil-)Wechsel in ein patientenindividuell hergestelltes Implantat bei knöcherner Defektsituation oder angeborener oder erworbener Deformität angegeben werden kann um abzubilden, dass es sich um einen patientenindividuellen Beckenteilersatz gehandelt hat.
Dem Antrag zugrunde lag eine Fallkonstellation mit Implantation eines patientenindividuellen (präoperativ anhand von CT-Aufnahmen des Beckens angefertigtes, speziell auf den Defekt zugeschnittenes Implantat), metallischen Beckenteilersatzes zur Herstellung eines tragfähigen Implantatlagers. Dieses ermöglichte die Implantation der eigentlichen, pfannenseitig zementierten Hüft-Totalendoprothese.
Neben der oben dargestellten Fragestellung war daher im Verfahren auch die Frage zu klären, wie der beschriebene Beckenteilersatz zu kodieren ist. Es wurde herausgearbeitet, dass für die Implantation eines patientenindividuell angefertigten Beckenteilersatzes nur der Schlüssel 5-785.4d zu verwenden ist, da das beschriebene Implantat keine gelenkbildende Komponente enthielt und es sich daher nicht um einen endoprothetischen
Gelenk- und Knochenersatz im Sinne des Kapitels 5-82 Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz (gelenkplastischer Eingriff) handelte. Dieser Sachverhalt wird mit den Sätzen 1 und 2 des Schlichtungsergebnisses zum Ausdruck gebracht.
Eine differenzierte Darstellung der patientenindividuellen Anfertigung des Beckenteilersatzes ist in der aktuellen Version des OPS nicht möglich. Der letzte Satz des Schlichtungsergebnisses dient daher der Klarstellung, dass der vom Antragsteller hierfür vorgeschlagene Kode 5-829.m für die oben dargestellte Fallkonstellation nicht verwendet werden kann. Dieser Kode ist nur dann zu verwenden, wenn ein zusätzlicher gelenkplastischer Eingriff (oder ein eigenständiger gelenkplastischer Eingriff) mit den in diesem Kode beschriebenen Merkmalen durchgeführt wird.
Darüber hinaus wurde im Verfahren festgehalten, dass der aktuelle OPS hinsichtlich des zu kodierenden Eingriffs gegebenenfalls mehrdeutig und unvollständig ist. Daher wird die Fachgesellschaft ausdrücklich darum gebeten, eine Überarbeitung für den OPS ab der Version 2026 vorzuschlagen.
Gültigkeit:
Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses gelten für die zugelassenen Krankenhäuser, die Krankenkassen und die Medizinischen Dienste für die Erstellung oder Prüfung von Krankenhausabrechnungen für Patientinnen und Patienten, die ab dem 01.10.2024 in das Krankenhaus aufgenommen werden und für die Krankenhausabrechnungen, die am 27.08.2024 bereits Gegenstand einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind.
Vorsorglich weisen wir darauf hin, dass eine Klage gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach § 19 Abs. 7 S. 3 KHG keine aufschiebende Wirkung hat und ein Vorverfahren gemäß § 19 Abs. 7 S. 2 KHG nicht stattfindet.
Rechtsbehelfsbelehrung:
Gegen diese Entscheidung des Schlichtungsausschusses kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Klage beim Sozialgericht Berlin, Invalidenstr. 52, 10557 Berlin, schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle erhoben werden.
Quelle: InEK, 27.08.2024